提 出 書 類 | 備 考 | |
1 | 指定申請書 | 様式第1号 |
2 | 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 | 付表13 |
3 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 付表13別紙 |
4 | 介護支援専門員の登録証明書 | 原本証明+原本提示 |
5 | 定款または寄付行為の写し | 原本証明 |
6 | 法人の登記簿謄本 | 原本 |
7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1−1 |
8 | 組織体制図 | |
9 | 事業所の管理者経歴書 | 参考様式2 |
10 | 事業所の平面図 | 参考様式3 |
11 | 事業所内外の写真 | |
12 | 賃貸借契約書等の写し | 原本証明 |
13 | 案内図 | |
14 | 運営規程 | 参考資料A |
15 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式6,参考資料B |
16 | 貸借対照表及び備品リスト | 貸借対照表のみ原本証明 |
17 | 損害賠償保険書等の写し | 原本証明 |
18 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考資料C |
〒581-0003
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2-6-21萩野ビル202
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